社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會

諮商心理師執行業務紀錄撰寫準則

中華民國101年8月18日第一屆第9次理事會議通過

• 社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會(以下簡稱本會) 依據心理師法第15 條規定及為因應諮商心理師於不同的領域與場所執行業務時，需撰寫相關紀錄，特訂定諮商心理師執行業務紀錄撰寫準則(以下簡稱本準則)
• 《心理師》第15條規定「心理師法執行業務時，應製作紀錄，並載明下列事項：

1. 個案當事人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號及地址。
2. 執行臨床心理或諮商心理業務之情形及日期。
3. 其他依規定應載明之事項。

• 業務紀錄應以諮商心理師之專業判斷、專業處遇及其它必要記載之資訊為主要內容，以符合本會《自律公約》「諮商心理師執行業務，應以當事人福祉、專業判斷與社會責任為依歸。」之要求。
• 對於個案當事人所陳述之資訊，應基於專業判斷，妥適考量登載之必要性。
• 業務紀錄基於使用目的而有不同之性質，且有不同的使用時機與使用人，諮商心理師於撰寫紀錄時應妥為考量。
• 基本撰寫原則如下：

1. 採用第三人稱撰寫，稱個案或當事人；
2. 應考量紀錄使用人對於紀錄內容之解讀，避免引發法律、臨床與專業倫理上的問題。
3. 內容應簡潔扼要，主要為：主訴之事實資訊、心理評估、介入之處遇方法、計劃、其他作為；
4. 避免登載與專業判斷、處遇無關之個案當事人或他人資訊；
5. 適當註明資訊來源。

• 若諮商心理師與其他專業人員服務同一位個案當事人，需要協商與意見交換時，以個案當事人福祉為考量，應進行雙向溝通，避免以業務紀錄作為交換資訊之唯一方式。
• 依《個人資料保護法》規定，執行業務紀錄係屬個案當事人個人資料，諮商心理師如需與同一機構或不同機構之其他專業人員交換個案當事人資訊時，應徵得個案當事人之同意後（如取得病人書面同意書）方可交換。
• 個案當事人、機關、單位或第三人，合乎法令規定，要求查閱、使用或提供業務紀錄時，諮商心理師應妥切瞭解用途，應以個案當事人之最佳權益為考量，決定提供摘要或全本業務紀錄。
• 諮商心理師視需要所使用之業務紀錄格式種類包括：個案當事人登記表(intake form)、歷程提要(progress note)，以及同意書(consent form)等。歷程提要可視需要包含初談摘要(intake summary)、心理衡鑑或評估報告(psychological evaluation/assessment report)和結案摘要(closing summary)。(如附表)
• 本準則未盡事宜，均依相關規定辦理。
• 本準則經理事會同意通過後實施之。

【附表】業務紀錄格式的種類